ઓબેસિટીની સારવારનો ક્લેઇમ કંપનીએ નકાર્યો, કોર્ટે 8 ટકા વ્યાજ સહિત અપાવ્યો

સુરત જિલ્લા ગ્રાહક કમિશન મુખ્યના પ્રમુખ ન્યાયાધીશ પી.પી.મેખીયા અને સભ્ય ડો. તીર્થેશ મહેતાએ ઓબેસિટીના સારવારનો ક્લેઇમ નકારવામાં વીમા કંપનીના પક્ષે સેવામાં ક્ષતિ થયો હોવાનું ઠરાવી ઓબેસિટીની સારવાર માટે ફરિયાદીએ કરાવવી પડેલી સર્જરીનો વીમા કંપનીએ નકારેલ ક્લેઇમની રકમ રૂા. 4,69,294/- ફરિયાદીને વ્યાજ, વળતર તથા ખર્ચ સહિત ચૂકવી આપવાનો વીમા કંપનીને આદેશ આપતો હુકમ કરેલ છે.

કેસની વિગત મુજબ (ફરિયાદી)એ એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઈ/પ્રાચી અર્પિત દેસાઈ/ઈશાન શ્રેયસ દેસાઈ મારફત સુરત જિલ્લા ગ્રાહક કમિશન મુખ્ય સમક્ષ ધી ઓરીયેન્ટલ કંપની લિમિટેડ વિરુદ્ધ દાખલ કરેલી ફરિયાદની વિગત એવી છે કે, ફરિયાદી સામાવાળા વીમા કંપનીનો Happy Family - Floater તરીકે ઓળખાતો વીમો રૂા. 1૦,૦૦,૦૦૦/- નો ધરાવતા હતા. વીમો અમલમાં હતો તે દરમ્યાન જાન્યુઆરી-2021ના અરસામાં ફરિયાદીને બેચેની, પગમાં દુ:ખાવો, શ્વાસોશ્વાસમાં તકલીફ હોવાનું જણાતાં શહેર: અમદાવાદ મુકામે જરૂરી ટેસ્ટ કરાવડાવેલા. રીપોર્ટના આધારે ફરિયાદીને Morbid Obesity થયું હોવાનું નિદાન થયેલ. હોસ્પિટલમાં ઇન્ડોર પેશન્ટ તરીકે એડમીટ થયેલ. જયાં એ જ દિવસે ફરિયાદીની Laparoscopic Mini Gastric Bypassની સર્જરી કરેલી તેમજ હોસ્પિટલમાં ફરિયાદીને જરૂરી ટ્રીટમેન્ટ પણ અપાયેલ. ત્યારબાદ ફરિયાદીને હોસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવેલ.

ઉપરોકત હોસ્પિટલાઇઝેશન, સર્જરી, મેડીકલ ટ્રીટમેન્ટ, જુદાં-જુદાં ટેસ્ટસ, દવાઓ, ઈજેક્શનો વગેરે માટે થઇને ફરિયાદીને કુલ ખર્ચ રૂા. 4,69,294/- થયેલો. જેથી ફરિયાદીએ  વીમાકંપનીનું ક્લેઇમ ફોર્મ ભરીને સામાવાળા સમક્ષ રજુ કરેલ. સામાવાળાઓ ફરિયાદીનો ઉપરોકત સાચો અને વાજબી ક્લેઈમ મંજૂર કરવા જવાબદાર અને બંધાયેલા હતા અને છે. આમ છતા સામાવાળાના TPA દ્વારા તા. 12/૦7/2022 ના રોજના પત્ર દ્વારા ફરિયાદીનો ક્લેઇમ નામંજૂર કરેલ. ક્લેઇમ નામંજૂર કરવા માટે સામાવાળાએ ફરિયાદીને ઓબેસિટીની બીમારી વીમો લેતા અગાઉથી હોવાનું તથા તેવી અગાઉથી ચાલી આવેલી બીમારીનો ક્લેઇમ વીમો લીધા પછી 48 મહિના (૪ વર્ષ) પછી મળે એવી શરત હોવાથી મળવાપાત્ર ન હતો તેવું જણાવેલું હતું. જેથી ફરિયાદીએ ગ્રાહક કમિશનમાં ફરિયાદ કરવી પડેલી.

ફરિયાદી તરફે એડવોકેટ ઈશાન શ્રેયસ દેસાઈ/પ્રાચી અર્પિત દેસાઈએ જિલ્લા કમિશન સમક્ષ દલીલો કરતા જણાવ્યું હતું કે, નામદાર નેશનલ કમિશનના મહત્વના કેસના ચુકાદામાં એવી નોંધ છે કે "MORBID OBESITY" એક ગંભીર બીમારી છે. જેનાથી જાનને જોખમ થઈ શકે છે. ફરિયાદવાળા કેસમાં ફરિયાદીનો BMI ૬૧.૮ હતો. IRDAI ની લેટેસ્ટ ગાઈડલાઈન મુજબ જો વિમેદારનો BMI 40થી વધુ હોય તો તે Morbid Obesity ગણાય અને તેવી સર્જરીના ક્લેમ મળવાપત્ર હોવાનું જણાવેલ છે. 

સુરત જિલ્લા ગ્રાહક કમિશનના મુખ્ય ન્યાયાધીશ પી.પી. મેખિયા અને સભ્ય ડો. તીર્થેશ મહેતાએ કરેલ હુકમમાં ફરિયાદીની ફરિયાદ મંજુર રાખી ફરિયાદીને ફરિયાદવાળા ક્લેઇમના રૂા. 4,69,294/- ફરિયાદની તારીખથી 8% વ્યાજ સહિત તેમજ શારીરિક-માનસિક ત્રાસ માટે વળતરના બીજા રૂા.12,૦૦૦/- તથા કાર્યવાહી ખર્ચના બીજા રૂા. 8,૦૦૦/- સહિત સંયુક્ત અને વિભક્ત રીતે ચૂકવી આપવાનો વીમા કંપની તેમજ તેમના ટી.પી.એને આદેશ આપતો હુકમ કર્યો છે.