હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પોલિસી મુજબ બેરિયાટ્રિક સર્જરીનો ક્લેઇમ મળવાપાત્ર છે: કોર્ટ

સુરત. આધુનિક યુગમાં અસંખ્ય લોકો ઓબેસીટીથી પીડાય છે. કેટલાક તેને માટે બેરિયાટ્રીક સર્જરી પણ કરાવે છે. પરંતુ, વીમા કંપનીઓ બેરિયાટીક સર્જરી હોવાનું કે અન્ય કોઈ ટેકનીકલ કારણ/દર્શાવીને તેવી સર્જરીના ખર્ચ માટેનો ઈન્સ્યુરન્સ કલેઇમ નકારી દેતી હોય છે. પરંતુ સુરત જીલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમિશન (મુખ્ય) દ્વારા ગ્રાહક હિતમાં અપાયેલ એક મહત્વના અને માર્ગદર્શક ચુકાદામાં બેરિયાટ્રિક સર્જરી માત્ર સ્થૂળતા ઘટાડવા માટેની કોસ્મેટિક સારવાર નથી અને તબીબી જરૂરિયાતના કારણે કરવામાં આવેલી આવી સર્જરી ચોક્કસ માપદંડો હેઠળ મેડિકલેઈમ પોલિસીમાં આવરી લેવાય છે તેવું ઠરાવી વર્ષ 2008થી સતત મેડિકલેમ પોલિસી ધરાવતા પોલિસીધારકના પુત્રની બેરિયાટ્રિક કે મેટાબોલિક સર્જરી અંગેનો ક્લેઈમ ખોટી રીતે રદ કરનાર ‘ધી ન્યુ ઈન્ડિયા એશ્યોરન્સ કંપની લીમીટેડ’ ને કમિશને ક્લેઈમની રકમ વ્યાજ, માનસિક ત્રાસના વળતર અને અરજી ખર્ચ સાથે રકમ ગ્રાહકને ચૂકવવાનો આદેશ કર્યો છે.

સુરતના ફરિયાદીઓ દ્વારા ધી ન્યુ ઇન્ડિયા એશ્યોરન્સ કંપની લિમિટેડ તથા તેના સિનિયર ડિવિઝનલ મેનેજર (સામાવાળાઓ) વિરુદ્ધ સુરત જીલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમિશન સમક્ષ એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઈ, ઈશાન શ્રેયસ દેસાઈ અને પ્રાચી અર્પિત દેસાઈ મારફત દાખલ કરાયેલ ગ્રાહક ફરિયાદની વિગત એવી હતી કે, ફરિયાદી યા ‘ધી ન્યુ ઈન્ડિયા એશ્યોરન્સ કંપની લીમીટેડ’ ની ‘New India Floater Mediclaim Policy’ વર્ષ 2008 થી ધરાવતા હતા. જુલાઈ 2021ના અરસામાં ફરિયાદીને એકસેસીવ વજન (BMI 53.9) તેમજ મેટાબોલિક સિન્ડ્રોમ જેવી તબીબી સમસ્યાઓ હોવાનું નિદાન થયું હતું. સારવાર કરનાર ડૉક્ટરની સલાહ મુજબ ફરિયાદીએ મુંબઈ ખાતે દાખલ થઈને જીવનરક્ષક ઈમરજન્સી સર્જરી કરાવવી પડી હતી, જેનો કુલ ખર્ચ રૂ. 4,90,866/- થયો હતો.

સારવાર બાદ વીમા કંપની સમક્ષ નિયમ મુજબ કલેઈમ રજૂ કરવામાં આવ્યો હતો, પરંતુ વીમા કંપનીએ પોલિસીની શરતનું બહાનું બતાવીને કલેઈમ ના મંજૂર કર્યો હતો. 

ફરિયાદી તરફ એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઈ, પ્રાચી અર્પિત દેસાઈ અને ઇશાન શ્રેયસ દેસાઈએ દલીલ કરી હતી કે આ સર્જરી માત્ર વજન ઘટાડવા કે સૌંદર્યલક્ષી હેતુ માટે કરવામાં આવી નહોતી, પરંતુ દર્દીની ગંભીર તબીબી સ્થિતિને ધ્યાનમાં રાખીને જરૂરી બની હતી. સારવાર કરનાર ડોક્ટરના સર્ટિફિકેટમાં દર્દીની BMI 53.9 હોવા સહિત તેની તબીબી સ્થિતિની ગંભીર વિગતો દર્શાવવામાં આવી હતી. વીમા કંપની આ તબીબી સર્ટિફિકેટનું સફળતાપૂર્વક ખંડન કરી શકી નહોતી.

કમિશને ખાસ નોંધ્યું હતું કે IRDAના 2019ના સર્ક્યુલર અનુસાર ચોક્કસ માપદંડો પૂર્ણ થતા બેરીયાટ્રિક સર્જરીને વીમા કવર હેઠળ લેવાની જોગવાઈ છે. ફરિયાદીની BMI 53.9 હોવાથી આ સારવાર પોલિસી હેઠળ કવર થતી હોવાનું કમિશને માન્યું હતું. પરિણામે વીમા કંપની દ્વારા કલેઇમ નકારવાનું કૃત્ય તર્કસંગત કે ન્યાયસંગત ન હોવાનું અને ફરિયાદીની માંગ યોગ્ય તથા વ્યાજબી હોવાનું કમિશને ઠરાવ્યું હતું.

આથી સુરત જિલ્લા ગ્રાહક કમિશન (મુખ્ય) પ્રમુખ ન્યાયાધીશ પી. પી. મેખીયા અને સભ્ય  તીર્થેશ મહેતાએ ફરિયાદ અંશત: મંજૂર કરી રૂ. 4,90,866ની ક્લેઇમની રકમ વાર્ષિક 4 ટકા વ્યાજ સાથે ચૂકવવા વીમા કંપનીને આદેશ કર્યો છે. ઉપરાંત માનસિક ત્રાસ, હેરાનગતિ અને અગવડ બદલ રૂ. 4,૦૦૦ વળતર તથા ફરિયાદ ખર્ચ પેટે રૂ. 6,૦૦૦ ચૂકવવાનો પણ હુકમ કર્યો છે. આ તમામ રકમ હુકમ મુજબ 30 દિવસમાં ચૂકવવાની રહેશે.