ડોક્ટરે 46 વર્ષની વયે કરાવેલ સારવાર જન્મજાત બીમારી હોવાનું માની વીમા કંપનીએ ક્લેઇમ નકાર્યો, કોર્ટે વ્યાજ સાથે અપાવ્યો

સુરત. 46 વર્ષની વયના ડોક્ટરને માથામાં દુખાવો અને વોમીટીંગ જેવી તકલીફો થતા મુંબઈમાં બોમ્બે હોસ્પિટલમાં દાખલ થઈ Rathke's Cleft Cystની બીમારીની મેળવેલી સારવારનો ક્લેમ બીમારી જન્મજાત હોવાનું અર્થઘટન કરી વીમા કંપનીએ નકારેલ હતો. પરંતુ સુરત જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમિશન (એડિશનલ)ના પ્રમુખ ન્યાયાધીશ કે.જે. દશોંદી અને સભ્ય પૂર્વીબેન જોષીએ ટ્રીટિંગ ડોક્ટરના સર્ટિફિકેટ મુજબ ફરિયાદીને માથામાં દુખાવો, વોમીટીંગ જેવી તકલીફો બે મહિનાથી શરૂ થયેલ હોવાની નોંધ, તેમજ તમામ ટેસ્ટ કરાવ્યા બાદ પ્રથમવાર Rathke's Cleft Cystની બીમારી હોવાનું નિદાન થયેલ હોવાની હકીકતને અનુલક્ષીને ફરિયાદીને બીમારી ક્યારે ઉદભવી તેનો અભ્યાસ કર્યા વિના બીમારી જન્મજાત હોવાનું એકતરફી અને મનસ્વી અર્થઘટન કરીને ક્લેઇમ નકારવામાં વીમા કંપનીના પક્ષે બેદરકારી અને સેવામાં થતી થઈ હોવાનું ઠરાવી કલેઇમની રકમ રૂપિયા 5 લાખ વ્યાજ અને વળતર સહિત ફરિયાદીને ચૂકવી આપવાનું વીમા કંપનીને આદેશ આપતો હુકમ કર્યો છે.

ડો. એસ. કુમાર(નામ બદલ્યું છે.)(ફરિયાદી)એ એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઈ/ પ્રાચી અર્પિત દેસાઈ/ઈશાન શ્રેયસ દેસાઈ મારફત સુરત જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમિશનમાં એક ઇન્સ્યુરન્સ કંપની લિ. (સામાવાળા) વિરુદ્ધ દાખલ કરેલ ફરિયાદની હકીકત એવી હતી કે, ફરિયાદીએ પોતાનો તથા પત્ની અને બે સંતાનોનો Swasthya Kavach (Family Health Policy) તરીકે ઓળખાતા વીમો રૂા. 5 લાખનો આશરે 6 વર્ષ અગાઉ લીધેલો. ત્યારબાદ વર્ષોવર્ષ નિયમીત રીતે પ્રિમીયમ ચુકવીને વીમો રીન્યુ કરવામાં આવેલો.  

વીમો અમલમાં હતો તે દરમિયાન એપ્રિલ-2016ના અરસામાં ફરિયાદીને માથામાં દુઃખાવો, વોમીટીંગ જેવી તકલીફો જણાતા શહેર : મુંબઈ મુકામે આવેલ Bombay Hospital and Medical Research Centre માં તા: 17/૦4/2016ના રોજ એડમીટ કરવામાં આવેલ. ફરિયાદીના જુદાં-જુદાં રીપોર્ટ તેમજ જરૂરી તમામ ટેસ્ટસ કરાવડાવેલ.  ટેસ્ટના રીપોર્ટમાં ફરિયાદીને Rathke's cleft cyst થયું હોવાનું નિદાન થયેલું. જેથી હોસ્પિટલમાં ફરિયાદીનું જરૂરી ઓપરેશન કરેલું. અને જરૂરી ટ્રીટમેન્ટ આપવામાં આવેલ. ત્યારબાદ તા. 24/૦4/2016 ના રોજ હોસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવેલ. હોસ્પિટલાઇઝેશન, ઓપરેશન, મેડીકલ ટ્રીટમેન્ટ, જુદાં-જુદાં ટેસ્ટસ, દવાઓ, ઈજેકશનો વગેરે માટે થઈને ફરિયાદીને કુલ ખર્ચ રૂા. 5,91,848/- થયેલો.  ફરિયાદીના વિમાની રકમ રૂા. 5,૦૦,૦૦૦/- હોવાથી ફરિયાદીએ સામાવાળા વીમાકંપનીનું નિયત ક્લેઈમ ફોર્મ ભરીને સામાવાળા નં.(૧) વીમાકંપની સમક્ષ રૂા. 5,૦૦,૦૦૦/- ક્લેઈમ કરેલો.  ક્લેઈમની સાથે ફરિયાદીએ સામાવાળાના માંગ્યા મુજબના તમામ જરૂરી પેપર્સ, પ્રિસ્ક્રીપ્શન્સ, બિલ્સ, રીપોર્ટસ, મેડીકલ ફાઈલ, બીલ, રસીદ વગેરે અસલ સામાવાળા સમક્ષ રજૂ કરેલા. ફરિયાદીએ સામાવાળા સમક્ષ રજૂ કરેલ તમામ અસલ પેપર્સ સામાવાળા કમિશન સમક્ષ પ્રથમ મુદ્દતના દિવસે રજૂ કરવા સામાવાળાઓને નોટીસ આપવામાં આવે છે. સામાવાળા ફરિયાદીનો સાચો અને વાજબી કલેઈમ મંજૂર કરવા જવાબદાર અને બંધાયેલા હતા અને છે. આમ છતા સામાવાળાઓએ તેમના તા. 30/૦6/2016 ના રોજનો સહી વગરનો પત્ર ફરિયાદીને મોકલેલ. પત્રમાં ફરિયાદીનો કલેઈમ ફરિયાદીને Congenital Disease (જન્મજાત બિમારી) હોવાનું તથા જન્મજાત બિમારીનો કલેઈમ ચુકવણીપાત્ર ન હોવાનું જણાવી નામંજુર કરેલ. જેથી ફરિયાદી ગ્રાહક જિલ્લા કમિશન સમક્ષ ફરિયાદ દાખલ કરાવી કલેમની રકમ અપાવવાની દાદ માંગી હતી.

ફરિયાદી તરફે એડવાકેટ શ્રેયસ દેસાઈ / પ્રાચી અર્પિત દેસાઈ/ ઈશાન શ્રેયસ દેસાઈ એ દલીલોમાં જણાવ્યું હતું કે, ફરીયાદી તરફે મુંબઈ હોસ્પીટલ એન્ડ મેડીકલ રીસર્ચ સેન્ટરની ડીસ્ચાર્જ સમરી રજુ કરેલ છે, જેમાં ફરીયાદીને 2-3 મહીનાથી માથામાં દુખાવો અને વોમીટીંગ થતી હોવાની, તેની સારવાર ઓપરેશનની વિગતો અને આખરી નિદાનમાં Rathke's Cleft Cyst જણાવેલ છે. જે નિદાન થયેલ છે તે જન્મજાત બીમારી નથી.

સુરત જિલ્લા ગ્રાહક કમિશન (એડિશનલ)ના પ્રમુખ ન્યાયાધીશ કે. જે. દશોંદી તેમજ સભ્ય પૂર્વીબેન જોષીએ આપેલ ચુકાદામાં જણાવ્યું હતું કે, વીમા કંપનીએ ફરીયાદીને બીમારી કયારે ઉદભવી, તેમણે કયારે સારવાર લીધી તેના કેસ પેપર્સ વિગેરેનો ઉંડાણપૂર્વક અભ્યાસ કર્યા વગર ડીસ્ચાર્જ કાર્ડમાં જે બીમારી બતાવી છે તે જન્મજાત છે તેવું એકતરફી, મનસ્વી રીતે નિર્ણય લઈ ફરીયાદીનો કલેઈમ નામંજુર કરી તેઓની સેવામાં ખામી અને બેદરકારી રાખી હોય તેવું  જણાઈ આવે છે. જેથી ફરિયાદીની ફરિયાદ અંશત : મંજુર કરી ફરિયાદીના ક્લેમ પેટે રૂપિયા 5,૦૦,૦૦૦/- ફરિયાદની તારીખથી વાર્ષિક 7% ના વ્યાજ સહિત તેમજ વળતર/ ખર્ચના બીજા રૂા. 5,૦૦૦/- સહિત હુકમની તારીખથી દિન 30માં ચૂકવી આપવાનો વીમા કંપનીને આદેશ આપતો હુકમ કર્યો છે.