સુરત જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમિશન (એડિશનલ) દ્વારા આરોગ્ય વીમા ક્ષેત્રે એક મહત્વપૂર્ણ ચુકાદામાં વિમેદાર દર્દીના કેન્સરની સારવાર અંગે સ્ટાર હેલ્થ એન્ડ એલાઈડ ઇન્સ્યોરન્સ કંપની દ્વારા વિમેદારને વીમો લેતા અગાઉથી આર્થરાઇટિસની બીમારી હોવા હોવાનું કારણ જણાવીને નામંજૂર કરવામાં કરવામાં આવેલ ક્લેઇમની રકમ ₹3.95 લાખ તથા અન્ય રાહતો ચૂકવવાનો આદેશ કર્યો છે.
કેસની વિગત મુજબ મૂળ ફરિયાદીએ એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઈ, એડવોકેટ પ્રાચી અર્પિત દેસાઈ તથા એડવોકેટ ઈશાન શ્રેયસ દેસાઈ મારફત સુરત જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમિશન સમક્ષ દાખલ કરાવી હતી. ફરિયાદ પેન્ડિંગ હતી અને તેની સુનાવણી ચાલુ હતી તે દરમિયાન ફરિયાદનું અવસાન થયું હતું. ત્યારબાદ તેમના કાયદેસરના વારસદારોને ફરિયાદમાં ફરિયાદી તરીકે જોડવામાં આવ્યા હતા અને તેમણે ફરિયાદની કાર્યવાહી આગળ ધપાવી હતી.
આ કેસની સુનાવણી કમિશનના પ્રમુખ કે. જે. દસોંદી તથા સભ્ય પૂર્વીબેન જોષી સમક્ષ હાથ ધરવામાં આવી હતી. ફરિયાદની હકીકત મુજબ મૂળ ફરિયાદીએ અગાઉ ન્યુ ઈન્ડિયા એશ્યોરન્સ કંપની પાસેથી આરોગ્ય વીમા પોલિસી લીધી હતી અને ત્યારબાદ પોર્ટેબિલિટી હેઠળ સ્ટાર હેલ્થ એન્ડ એલાઈડ ઇન્સ્યોરન્સ કંપનીની આરોગ્ય વીમા પોલિસી ચાલુ રાખવામાં આવી હતી. પોલિસી અમલમાં હતી તે દરમિયાન ફરિયાદીને તકલીફ થતાં તબીબી તપાસ કરાવવામાં આવી હતી. તપાસ દરમિયાન તેમને CA Left Lower Alveolus એટલે કે મોઢાના નીચલા જડબાના ભાગમાં કેન્સર હોવાનું નિદાન થયું હતું.
તબીબોની સલાહ અનુસાર તેમને હોસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યા હતા અને સર્જરી સહિતની જરૂરી સારવાર આપવામાં આવી હતી. આ સારવાર પાછળ કુલ રૂ. 3,95,000/- જેટલો ખર્ચ થયો હતો. સારવાર પૂર્ણ થયા બાદ તેમણે તમામ જરૂરી દસ્તાવેજો સાથે વીમા કંપની સમક્ષ મેડિકલ ક્લેઇમ રજૂ કર્યો હતો.
જોકે વીમા કંપનીએ ક્લેઇમ નામંજૂર કરતાં એવો આક્ષેપ કર્યો હતો કે ફરિયાદી વર્ષ 1998થી સોરિયાટિક આર્થરાઇટિસ નામની બીમારીથી પીડાતા હતા અને પોલિસી પોર્ટ કરતી વખતે આ બાબત જાહેર કરવામાં આવી નહોતી. વીમા કંપનીના જણાવ્યા મુજબ આ એક મહત્વની હકીકત (Material Fact) હતી અને તેની ગેરજાહેરાતને કારણે ક્લેઇમ ચૂકવવાપાત્ર નથી.
ફરિયાદી તરફે એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઈ, એડવોકેટ પ્રાચી અર્પિત દેસાઈ તથા એડવોકેટ ઈશાન શ્રેયસ દેસાઈએ દલીલો કરતા જણાવ્યું હતું કે સોરિયાટિક આર્થરાઇટિસ અને CA Left Lower Alveolus વચ્ચે કોઈપણ પ્રકારનો તબીબી સંબંધ (Medical Nexus) નથી. માત્ર અગાઉ કોઈ બીમારી હોવાના આધારે નવી અને સંપૂર્ણપણે અલગ પ્રકારની બીમારી માટેનો ક્લેઇમ નકારી શકાય નહીં. અગાઉની બીમારી અને હાલની બીમારી વચ્ચે સીધો સંબંધ હોવાનું સાબિત કરવાનો ભાર વીમા કંપની ઉપર રહે છે.
ફરિયાદીઓએ સારવાર આપનાર તબીબનું પ્રમાણપત્ર પણ રજૂ કર્યું હતું, જેમાં સ્પષ્ટપણે જણાવવામાં આવ્યું હતું કે કેન્સર અને સોરિયાટિક આર્થરાઇટિસ વચ્ચે કોઈ સંબંધ નથી. વીમા કંપની આ પ્રમાણપત્રને ખોટું સાબિત કરવા માટે કોઈ નિષ્ણાત તબીબી અભિપ્રાય અથવા સ્વતંત્ર મેડિકલ પુરાવો રજૂ કરી શકી નહોતી.
કમિશને પોતાના ચુકાદામાં નોંધ્યું હતું કે સોરિયાટિક આર્થરાઇટિસએ સાંધા અને ચામડીને લગતી બીમારી છે, જ્યારે CA Left Lower Alveolus એ કેન્સર સંબંધિત સંપૂર્ણપણે જુદી પ્રકૃતિની બીમારી છે. બંનેના કારણો, લક્ષણો અને સારવાર પદ્ધતિ અલગ અલગ છે. વીમા કંપની બંને વચ્ચે કોઈ વૈજ્ઞાનિક અથવા તબીબી સંબંધ સ્થાપિત કરવામાં નિષ્ફળ ગઈ હોવાનું કમિશને નોંધ્યું હતું.
કમિશને તારણ આપ્યું હતું કે વીમા કંપની દ્વારા ક્લેમ નામંજૂર કરવાનો નિર્ણય ગેરવાજબી હતો અને તે સેવામાં ખામી સમાન ગણાય. પરિણામે કમિશને ફરિયાદ મંજૂર કરીને સ્ટાર હેલ્થ એન્ડ એલાઈડ ઇન્સ્યોરન્સ કંપનીને રૂ. 3,95,000/- ની ક્લેમ રકમ વ્યાજ સહિત ચૂકવવાનો આદેશ કર્યો હતો. ઉપરાંત માનસિક ત્રાસ, હેરાનગતિ તથા ફરિયાદ ખર્ચ અંગે પણ ફરિયાદીઓને રાહત આપવામાં આવી હતી.
આ ચુકાદો આરોગ્ય વીમા ક્ષેત્રે મહત્વપૂર્ણ ગણાય છે, કારણ કે તેમાં સ્પષ્ટ કરવામાં આવ્યું છે કે માત્ર અગાઉની અસંબંધિત બીમારીના આધારે વીમા ક્લેમ નકારી શકાય નહીં. અગાઉની બીમારી અને હાલની બીમારી વચ્ચેનો તબીબી સંબંધ વિશ્વસનીય પુરાવાઓ દ્વારા સાબિત કરવાની જવાબદારી વીમા કંપનીની રહે છે. જો એવો સંબંધ સાબિત કરવામાં વીમા કંપની નિષ્ફળ જાય તો માત્ર ગેરજાહેરાતના આધારે ક્લેમ નકારવો કાયદેસર ગણાય નહીં.
