ગંભીર મેદસ્વિતાનો ઓપરેશનનો ક્લેઇમ, ડાયાબિટીસ વેઇટિંગ પિરિયડનું બહાનું બતાવી રિજેક્ટ કરવો વીમા કંપનીને ભારે પડ્યો

સુરત : સુરત જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમિશન (મુખ્ય)એ નીવા બુપા હેલ્થ ઇન્સ્યોરન્સ કંપની લિમિટેડને ખોટી રીતે નામંજૂર કરેલા મેડિક્લેમની રકમ ₹3,41,859/- વાર્ષિક 8% વ્યાજ સાથે ફરિયાદીને ચૂકવી આપવા હુકમ કર્યો છે.

કેસની વિગત એવી છે કે સરથાણા જકાતનાકા, સુરત ખાતે રહેતા વ્યક્તિએ નીવા બુપા હેલ્થ ઇન્સ્યોરન્સ કંપની પાસેથી ₹10,00,000/-ના સમ એસ્યોર્ડ ધરાવતી મેડિક્લેમ પોલિસી લીધી હતી. આ પોલિસી દરમિયાન તેમના પત્નીને શારીરિક તકલીફ થતાં સુરતની હોસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યા હતા, જ્યાં તેમને "મોર્બિડ ઓબેસિટી"નું નિદાન થતાં ઓપરેશન કરવામાં આવ્યું હતું. આ સારવાર પાછળ કુલ ₹3,41,859/-નો ખર્ચ થયો હતો. દરમિયાન વીમેદારે ક્લેઇમ રજૂ કરતા વીમા કંપનીએ એવી દલીલ સાથે ક્લેઇમ નામંજૂર કર્યો હતો કે વિમેદારના ક્લેઇમને 12 મહિનાનો વેઇટિંગ પિરિયડ લાગુ પડે છે. એટલે કે પોલિસી લીધાના પ્રથમ 12 માસ દરમિયાન ક્લેઇમ મળી શકે નહીં એવો બાધ નડતો હોવાનું જણાવ્યું હતું. વીમા કંપનીના ક્લેઇમ નકારવાના આ નિર્ણય સામે ફરિયાદીએ ગ્રાહક સુરક્ષા હેઠળ ફરિયાદ દાખલ કરી હતી.

 ફરિયાદી તરફે એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઈ, પ્રાચી અર્પિત દેસાઈ તથા ઈશાન શ્રેયસ દેસાઈએ રજૂઆત કરી હતી કે દર્દીએ સારવાર મોર્બિડ ઓબેસિટી માટે મેળવી હતી, ડાયાબિટીસ માટે નહીં. પોલિસીમાં મોર્બિડ ઓબેસિટીની સારવાર માટે કોઈ વેઇટિંગ પિરિયડ ન હતો અને વેઇટિંગ પિરિયડ માત્ર ડાયાબિટીસ સંબંધિત સારવાર માટે જ બાર મહિનાનો વેઇટિંગ પિરિયડ નિર્ધારિત કરાયો હોવાથી તે બાધ આ કિસ્સામાં લાગુ પડતો નથી.

કમિશનના પ્રમુખ જજ પી.પી. મેખીયા તથા સભ્ય ડૉ. તીર્થેશભાઈ મહેતાએ ફરિયાદીના વકીલોની દલીલો ગ્રાહ્ય રાખતા નોંધ્યું હતું કે સારવાર મોર્બિડ ઓબેસિટીની હતી, જે અંગે વેઇટિંગ પિરિયડની કોઈ જોગવાઈ વીમા પોલિસીમાં ન હતી. ડાયાબિટીસની બીમારીની સારવાર અંગેના વેઇટિંગ પિરિયડનો ક્લોઝ ઓબેસિટીની સારવારના ક્લેઇમમાં લાગુ પાડવામાં વીમા કંપનીના પક્ષે ભારે બેદરકારી અને ક્ષતિ થઈ હોવાનું કમિશને ઠરાવ્યું હતું.

ગ્રાહક કમિશને વીમા કંપનીને ક્લેઇમની  ₹3,41,859 રકમ 8% વ્યાજ સાથે  ચૂકવી આપવાનો આદેશ કર્યો છે.