દર્દી Oral Chemotherapy માટે હોસ્પિટલમાં દાખલ થયા હોય તો પણ વીમા કંપની ક્લેઇમ ચૂકવવા જવાબદાર: કોર્ટ

સુરત. અત્રેના એક મહત્વના ચુકાદામાં સુરત જિલ્લા કમિશન (મેઇન)ના પ્રમુખ ન્યાયાધીશ પી.પી. મેખિયા અને સભ્ય ડો. તીર્થેશ મહેતાએ કેન્સર પેશન્ટને હોસ્પિટલમાં ઇન્ડોર પેશન્ટ તરીકે દાખલ કરી ખાસ પ્રકારની ટેબ્લેટ આપી Oral Chemotherapy આપવામાં આવી હોય તો તેવી સારવારનો ક્લેઇમ મેડિકલ પોલીસી અન્વયે ચુકવણી પાત્ર ન હોવાનું અને માત્ર Intra-Venous Chemotherapy માટેના હોસ્પિટલાઈઝેશનનો કલેઇમ કન્સીડર થઈ શકે તેવું જણાવી ક્લેઇમ રિજેક્ટ કરવાના વીમા કંપનીના કૃત્યને અને સેવામાં ખામી ગણાવી ક્લેઇમની રકમ વ્યાજ અને વળતર સહિત ગુજરી જનાર પેશન્ટના વારસોને ચૂકવી આપવાનો વીમા કંપનીને આદેશ આપતો હુકમ કર્યો છે.

કે. એમ. પટેલ અને તેના બે પુત્રો (ફરિયાદીઓ)એ ઈશાન શ્રેયસ દેસાઈ, પ્રાચી અર્પિત દેસાઈ મારફત સુરત જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમિશન (મુખ્ય) સમક્ષ ધી ન્યૂ ઇન્ડિયા એસ્યોરન્સ કંપની વિરુદ્ધ સામા વાળા દાખલ કરેલી ફરિયાદમાં જણાવ્યું હતું કે, ફરિયાદી કે. એમ. પટેલે પોતાનો તથા પત્ની કંચનબેન તથા બે પુત્રોનો સામાવાળા વીમા કંપનીનો રૂા. ૫ લાખનો મેડીકલેઇમ ઇન્સ્યુરન્સ વર્ષ-૨૦૦૨થી ધરાવતા હતા. વીમાના ૧૪માં વર્ષ વીમો અમલમાં હતો તે દરમ્યાન મે-૨૦૧૬ના અરસામાં કંચનબેનને તબીયત સારી ન જણાતાં શહેરઃ સુરત મુકામે Apple Hospital માં તબીબને કન્સલ્ટ કરેલા. જેમણે કંચનબેનને ક્લિનીકલ તપાસ કર્યા બાદ કેટલાંક મેડીકલ રીપોર્ટસ કરાવડાવેલ.  રીપોર્ટના આધારે કંચનબેનને Carcinoma of Lung હોવાનું નિદાન થયેલ. જેથી તબીબી સલાહ અનુસાર તા. ૨૫/૦૫/૨૦૧૬ ના રોજ ઇન્ડોર પેશન્ટ તરીકે એડમીટ થયેલ. જયાં ડોકટર દ્વારા કંચનબેનને જરૂરી ટ્રીટમેન્ટ આપવામાં આવેલ. ત્યારબાદ, તા. ૨૮/૦૫/૨૦૧૬ ના રોજ હોસ્પિટલમાંથી કંચનબેનને રજા આપવામાં આવેલ હતી.

ત્યારબાદ, કંચનબેનને ફરિયાદવાળી બિમારી માટે અલગ અલગ સીટીંગમાં Chemotherapyની ટ્રીટમેન્ટ તથા અન્ય ટ્રીટમેન્ટ આપવામાં આવેલ.  તમામ ટ્રીટમેન્ટ સંબંધિત કુલ ૧૩ કલેઈમ સામાવાળા વીમા કંપનીએ મંજુર કરી ફરિયાદીઓને તમામ ક્લેઈમની રકમો ચુકવી આપેલ હતી.

ત્યારબાદ, વીમો અમલમાં હતો તે દરમ્યાન ઓગસ્ટ-૨૦૧૯ના અરસામાં તબીબી સલાહ અનુસાર કંચનબેનને શહેર: સુરત મુકામે આવેલ Lifeline Multispecialty Hospitalમાં તા. ૦૧/૦૮/૨૦૧૯ ના રોજ ઇન્ડોર પેશન્ટ તરીકે દાખલ થયેલા. ત્યારબાદ કંચનબેનને કેમોથેરાપી તથા અન્ય ટ્રીટમેન્ટ આપવામાં આવેલ. અને, તા. ૦૨/૦૮/૨૦૧૯ ના રોજ કંચનબેનનેહોસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવેલ.

કંચનબેનના ઉપરોકત હોસ્પિટલાઇઝેશન, કેમોથેરાપીની ટ્રીટમેન્ટ, મેડીકલ ટ્રીટમેન્ટ, જુદાં-જુદાં ટેસ્ટસ, દવાઓ, ઈજેક્શનો વગેરે માટે થઈને ફરિયાદીને કુલ ખર્ચ રૂા. ૩,૮૪,૬૨૯.૭૭/- થયેલો. જે અંગે સામાવાળા નં. (૧) વીમાકંપની સમક્ષ ક્લેઈમ કરેલો. સામાવાળા કંચનબેનનો સાચો અને વાજબી કલેઈમ મંજૂર કરવા જવાબદાર અને બંધાયેલા હતા અને છે. આમ છતા સામાવાળા નં. (૧)નાએ તેમના તા. ૧૯/૦૮/૨૦૨૦ ના રોજના પત્ર દ્વારા કંચનબેનનો ક્લેઈમ નામંજૂર કરેલ. ક્લેઇમ નામંજુર કરવા માટે સામાવાળા તરફે જણાવ્યું હતું કે કંચનબેન મુખ્યત્વે સારવારમાં Tagrisso 80 Tablet Oral Chemotherapy તરીકે આપવામાં આવી હતી Oral Chemotherapy OPD ધોરણે પણ થઈ શકે હોસ્પિટલમાં દાખલ થવાની જરૂરત ન હતી છતાં દર્દી હોસ્પિટલમાં દાખલ થયા હતા. Intra-Venous Chemotherapy માટે જ હોસ્પિટલમાં દાખલ થવું જરૂરી હોય છે Oral Chemotherapy માટે નહીં એમ જણાવી ક્લેઇમ ચૂકવણી પાત્ર ન હોવાનું જણાવ્યું હતું. જો કે ત્યારબાદ સામાવાળા વીમા કંપનીએ કંચનબેનની તારીખ ૧૬/૧૦/૨૦૧૯ થી ૧૮/૧૦/૨૦૧૯ દરમિયાન થયેલ ત્રણ Oral Chemotherapy ના રૂા. ૫.૩૦ લાખના ક્લેમ મંજુર કર્યા હતા. કંચનબેનનું તારીખ ૨૭/૦૬/૨૦૨૦ ના રોજ અવસાન થયું હતું. જેથી, સામાવાળાના પક્ષે ગંભીર બેદરકારી, અનફેર ટ્રેડ પ્રેકટિસ તથા સેવામાં ક્ષતિ થયેલ હોવાનું જણાવી કંચનબેનની ફરિયાદવાળી સારવારના ફરિયાદવાળા કલેઈમની રકમ રૂા. ૩,૮૪,૬૨૯.૭૭/- વાર્ષિક ૧૨% લેખેના ચઢતા વ્યાજ વળતર તથા ખર્ચ સહિત ફરિયાદીઓને અપાવવાની દાદ માંગતી ફરિયાદ જીલ્લા ગ્રાહક કમિશનમાં દાખલ કરાઇ હતી.

ફરિયાદી તરફે એડવોકેટ ઈશાન શ્રેયસ દેસાઈ/પ્રાચી અર્પિત દેસાઈ જિલ્લા કમિશન સમક્ષ રજૂઆત કરતા જણાવ્યું હતું કે, દર્દીને જોઈ તપાસીને હોસ્પિટલાઈઝેશન જરૂરી છે કે કેમ? એ નક્કી કરવાનું તેમજ દર્દીને Oral Chemotherapy & Intra-Venous Chemotherapy આપવી તે નક્કી કરવાનું કામ ટ્રીટમેન્ટ આપના ડોક્ટરનું છે ડોક્ટરે નવા સંશોધનો હેઠળ ઉપલબ્ધ ખાસ પ્રકારની ટેબલેટ દ્વારા Oral Chemotherapy આપવાનો નિર્ણય કરેલો હોય તો તેવા તબીબી નિર્ણયને વીમા કંપની પડકારી શકે નહીં તેમ જણાવી વીમા કંપનીએ ક્લેઇમ ખોટી રીતે નકાર્યો હોવાનું જણાવી ક્લેઈમની રકમ વ્યાજ/વળતર તથા ખર્ચ સહિત અપાવવાની રજુઆત કરી હતી.

સુરત જિલ્લા ગ્રાહક કમિશન (મુખ્ય)ના પ્રમુખ ન્યાયાધીશ પી.પી. મેખ્યા તેમજ સભ્ય ડો. તીર્થેશ મહેતાએ ચુકાદામાં જણાવ્યું કે, 3,84, 630 વાર્ષિક 8 ટકા વ્યાજ તેમજ વળતર ખર્ચ માટે બીજા રૂપિયા 20000 ફરિયાદીઓને ચૂકવી આપવાનો વીમા કંપનીને આદેશ આપતો હુકમ કર્યો છે.