શરીર સ્થૂળ હોય તો પણ હૃદય રોગની સારવારનો ક્લેઇમ વીમા કંપનીએ ચૂકવવો પડે: કોર્ટ

સુરત. ઘણીવાર વીમા કંપનીઓ વીમેદાર-દર્દીને Body Mass Index (BMI) વધારે હોય એટલે કે પેશન્ટ-વિમેદારને ઓબેસિટી હોય તો હકીકત વીમો લેતી વખતે ફોર્મમાં વિમેદારે ન જણાવી હોય તો તેવી દર્દીની હૃદય રોગની સારવારનો સારવાર સંબંધીત કલેઈમ પણ વીમા કંપનીઓ નકારી દેતી હોય છે પરંતુ તે યોગ્ય ન હોવાનું ઠરાવી સુરતના એક દર્દી-વીમેદારનું હૃદય રોગની સારવાર સંબંધિત રૂપિયા 12.66 લાખનો ક્લેઇમ દર્દી-વીમેદારને BMI 37.5 એટલે કે દર્દી-વીમેદારને ઓબેસિટી હોવાનું જણાવી તથા તે હકીક્ત વીમો લેતી વખતે વીમેદારે છુપાવી હોવાનું જણાવી વીમા કંપનીએ નકારેલ ક્લેઇમ Body Mass Index ની હદયની બિમારી સાથે સીધો સંબંધ ન હોવાનું જણાવી કલેઈમ વિમેદારને ચૂકવી આપવાનો આદેશ આપતો હુકમ સુરત જિલ્લા કમિશન મુખ્યના પ્રમુખ પી.પી. મેખિયા અને સભ્ય ડો.તીર્થેશ મહેતાએ કરેલ છે. 

કેસની વિગત મુજબ  અમદાવાદના રહેવાસી (ફરિયાદી) એ શ્રેયસ દેસાઈ/ પ્રાચી અર્પિત અને દેસાઈ ઇશાન મારફત કેર હેલ્થ ઇન્સ્યોરન્સ કંપની લિમિટેડ (સામાવાળા) વિરુદ્ધ દાખલ કરેલી ફરિયાદની વિગતો એવી છે કે, ફરિયાદીએ પોતાનો વીમો સૌપ્રથમ The Oriental Insurance Co. Ltd કનેથી સન 2019ના અરસામાં લીધેલો.  ત્યારબાદ, સામાવાળાના શહેરઃ સુરત ખાતે એજન્ટ/પ્રતિનિધીએ ફરિયાદીને સામાવાળા વીમા કંપનીનો ઇન્સ્યુરન્સ Portability અન્વયે લેવાની સલાહ આપેલી. ઇન્સ્યુરન્સ અન્વયે ફરિયાદીનો ઈન્સ્યુરોન્સ નવો/ડ્રેશ ગણાશે નહીં. પરંતુ, ઉપરોક્ત ઇન્સ્યુરન્સ કંપનીનો બ્રેક વિના સામાવાળા વીમા કંપનીનાં Continuty માં રીન્યુ થયેલો (ચાલુ રહ્યો હોવાનું) ગણાશે એવી ખાત્રી આપેલી હતી. 

ફરિયાદીએ સામાવાળા વીમા કંપનીનો Advantage Careshild તરીકે ઓળખાતો રૂા. 50 લાખનો વીમો સન 2022ના અરસામાં કન્ટીન્યુટીમાં Portability અન્યવે લેવાનું પસંદ કરેલ. 2022-23 ના વર્ષનો વીમો અમલમાં હતો તે દરમ્યાન માર્ચ-2023ના અરસામાં ફરિયાદીને છાતીમાં દુખાવો થતો જણાતા હોવાથી શહેર: અમદાવાદ મુકામે આવેલ Apex Heart Institute માં લઇ જવામાં આવેલ અને ત્યાં સલાહ અનુસાર ફરિયાદીને ઈન્ડોર પેશન્ટ તરીકે દાખલ કરવામાં આવેલ, ત્યારબાદ ફરિયાદીનાં Anigiography કરાવડાવેલ. રીપોર્ટના આધારે ફરિયાદીને Coronary Artry Disease: LMCA+Triple Vessell Disease થયું હોવાનું નિદાન થયેલ. ત્યારબાદ, તા. ૧૬/૦૧/૨૦૨૩ના રોજ ફરિયાદીને હોસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવેલ. ત્યારબાદ, ફરિયાદીને વધુ સારી ટ્રીટમેન્ટ માટે શહેર મુંબઈ મુકામે આવેલ Asian Heart Instituteમાં લઈ જવામાં આવેલ અને ત્યાં સલાહ અનુસાર ફરિયાદીને તા. ૧૫/૦૩/૨૦૨૩ના રોજ ઈન્ડોર પેશન્ટ તરીકે દાખલ કરવામાં આવેલ. ત્યારબાદ સર્જરી કરવામાં આવેલ અને જરૂરી ટ્રીટમેન્ટ પણ આપવામાં આવેલ. ત્યારબાદ, તા. ૨૫/૦૩/૨૦૨૩ના રોજ ફરિયાદીને હોસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવેલ. 

ઉપરોક્ત Apex heart Institute તેમજ Asian heart Instituteના હોસ્પિટલાઈઝેશન, સર્જીકલ ટ્રીટમેન્ટ, મેડીકલ ટ્રીટમેન્ટ, જુદાં-જુદાં ટેસ્ટસ, દવાઓ, ઈજેક્શનો વગેરે માટે થઈને ફરિયાદીને કુલ ખર્ચ રૂા. 12,૦9,661/- થયેલો. જેથી ફરિયાદીએ સામાવાળા વિમાકંપનીનું નિયત ક્લેઈમ ફોર્મ ભરીને સામાવાળા વિમાકંપની સમક્ષ ક્લેઈમ કરેલો. સામાવાળાઓ ફરિયાદીનો ઉપરોક્ત સાચો અને વાજબી કલેઇમ મંજૂર કરવા જવાબદાર અને બંધાયેલા હતા આમ છતા સામાવાળા દ્વારા તા. ૧૯/૦૫/૨૦૨૩ના રોજનો પત્ર દ્વારા ફરિયાદીનો ક્લેઈમ નામંજુર કરવામાં આવેલો ફરિયાદીને વીમો લેતી વખતે BMI 37.5 હોવાથી અને હકીકત પ્રપોઝલ ફોર્મમાં જણાવેલ ન હોવાનું કારણ આપીને ક્લેઇમ નામંજુર કરાયો. ત્યારબાદ, એપ્રિલ-૨૦૨૩ના અરસામાં ફરિયાદીનું મુંબઈ ખાતે ઓપરેશન કરવામાં આવેલ. ત્યારબાદ, તા. ૨૫/૦૪/૨૦૨૩ના રોજ ફરિયાદીને હોસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવેલ. ઉપરોક્ત હોસ્પિટલાઈઝેશન, સર્જીકલ ટ્રીટમેન્ટ, મેડીકલ ટ્રીટમેન્ટ, જુદાં-જુદાં ટેસ્ટસ, દવાઓ, ઈજેક્શનો વગેરે માટે થઈને હરિયાદીને કુલ ખર્ચ રૂા. 57,036/- થયેલો. જેથી ફરિયાદીએ સામાવાળા વિમાકંપની સમક્ષ ક્લેઇમ કરેલો. આમ છતા, સામાવાળાએ  ક્લેઈમની રકમ ફરિયાદીને ચુકવી આપેલ નહી કે ક્લેઈમ બાબતે કોઇ નિર્ણય કરેલ નહીં.

ફરિયાદી તરફે એડવોકેટ ઇશાન દેસાઇ/ પ્રાચિ અર્પિત દેસાઈએ ગ્રાહક કમિશન સમક્ષ દલીલોમાં જણાવ્યું હતું કે, ફરિયાદીએ ફરિયાદવાળો વીમો લેતી વખતે કોઈ મહત્વની હકીકત છુપાવી ન હતી. વધુમાં સામાવાળા વીમા કંપની તરફે જવાબદાર અધિકારીએ ફરિયાદી સાથે વીડિયો કોલ પર વાતચીત કરીને ફરિયાદીને જોઈને તેમજ ફરિયાદીની હાઈટ કેટલી છે ફરિયાદી જાડા છે કે પતળા છે તે પણ વિડીયોકોલ પર જોઈને ફરિયાદીને વીમો આપવાનું પસંદ કરેલું. જે સંજોગોમાં સામાવાળા વીમા કંપની પાછળથી ક્લેઇમ ચૂકવવાના સમયે ફરિયાદીનો BMI કે વજન વધારે હોવાની તકરાર લઈ શકે નહીં. વધુમાં ફરિયાદીની Coronary Artery Disease(CAD) અને બાયપાસ સર્જરીને ફરિયાદીના BMI ૩૭.૫ સાથે કોઈ સંબંધ કે Nexus હોવાનું પણ વીમા કંપની પુરવાર કરી શકી નથી. અને તે હકીકતમાં ફરિયાદીનો પણ ક્લેમ મંજૂર થવાને પાત્ર છે. 

સુરત જિલ્લા ગ્રાહક કમિશનના પ્રમુખ પી.પી. મેખિયા અને સભ્ય ડો, તીર્થેશ મહેતાએ ફરિયાદી તરફેની રજૂઆતો મહદઅંશે ગ્રાહ્ય રાખી શરીરના BMI Index જયારે શરીરની સ્થુળતાને હૃદયની બિમારી સાથે સીધો સંબંધ ન હોવાનું ઠરાવી ફરિયાદીની ફરિયાદ મંજૂર કરી ત્રણ સારવારના ક્લેઈમના 12,66,697/-વાર્ષિક 8% ના વ્યાજ સહિત શારીરિક - માનસિક ત્રાસ માટે બીજા રૂપિયા 30,૦૦૦/- ના વળતર તેમજ કાનૂની કાર્યવાહીના ખર્ચના બીજા રૂપિયા 20,૦૦૦/- સહિત ચૂકવી આપવાનો આદેશ આપતો હુકમ કર્યો છે.