કેમોથેરાપી-સર્જીકલ ટ્રીટમેન્ટને કંપનીએ નેચરોપથીની સારવાર ગણીને ક્લેઇમ નકાર્યો, કોર્ટે વ્યાજ સાથે અપાવ્યો

સુરત. મહિલા વિમેદારની કેન્સરની ટ્રીટમેન્ટ માટે લીધેલી કેમોથેરાપીની સારવાર તેમજ કરાવેલી સર્જરીને નેચરોપથીની સારવાર તેમજ Un-Proven Procedure ગણીને ક્લેઇમ નામંજૂર કરવામાં વીમા કંપનીના પક્ષે સેવામાં ગંભીર ક્ષતિ થઈ હોવાનું ઠરાવી ગુજરનાર મહિલા વિમેદારના પતિને કલેમની રકમ રૂપિયા 2.61 લાખ વાર્ષિક 9% ના વ્યાજ સહિત તેમજ ખર્ચ તથા વળતર સહિત ચૂકવી આપવાનો વીમા કંપનીને આદેશ આપતો હુકમ ગ્રાહક કમિશન (એડીશનલ)ના ઇન્ચાર્જ પ્રમુખ કે. જે. દશોંદ અને ઈન્ચાર્જ સભ્ય પુર્વીબેન જોષીએ કર્યો છે.

કેસની વિગત મુજબ ફરિયાદીએ એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઈ/પ્રાચી અર્પિત દેસાઈ મારફત ધી ઓરિએન્ટલ ઇન્સ્યોરન્સ કંપની લિમિટેડ (સામાવાળા) વિરુદ્ધ દાખલ કરેલી ફરિયાદની વિગતો એવી હતી કે, ફરિયાદી પોતાનો તેમજ પોતાની પત્ની નયનાબેન (નામ બદલેલ છે) નો મેડીક્લેમ પોલિસી તરીકે ઓળખાતો 2 લાખનો વીમો  વીમા કંપની પાસેથી લીધી હતો. વીમો અમલમાં હતો તે દરમ્યાન નયનાબેનને અચાનક છાતીના ભાગમાં દુઃખાવો થતાં સુરતની હોસ્પિટલમાં તપાસ કર્યા બાદ કેટલાંક મેડીકલ રીપોર્ટના આધારે નયનાબેનને CA Rt Breast હોવાનું નિદાન થયેલ. તબીબી સલાહ અનુસાર હોસ્પિટલમાં ઇન્ડોર પેશન્ટ તરીકે દાખલ થયેલા. ત્યારબાદ કેમોથેરાપીની પ્રથમ ટ્રીટમેન્ટ આપવામાં આવેલ. ત્યારબાદ, એ જ દિવસે એટલે હોસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવેલ. ત્યારબાદ, ફરી તબીબી સલાહ અનુસાર હોસ્પિટલમાં બીજી ચારવાર ઈન્ડોર પેશન્ટ તરીકે દાખલ થયેલા. અને કેમોથેરાપીની ચારવાર ટ્રીટમેન્ટ આપવામાં આવેલ હતી.

ઉપરોક્ત કુલ 5 વારના હોસ્પિટલાઈઝેશન, કેમોથેરાપી, મેડીકલ ટ્રીટમેન્ટ, જુદાં-જુદાં ટેસ્ટસ, દવાઓ, ઈજેકશનો વગેરે માટે થઈને નયનાબેનને કુલ ખર્ચ રૂા. 1,67,230/- થયેલો હતો. જેથી  ફરિયાદીએ વીમાકંપનીનું નિયત ક્લેઈમ ફોર્મ ભરીને કલેઈમ કરેલો. વીમાં કંપનીએ પત્ર દ્વારા ક્લેઈમ ફરિયાદવાળી સારવાર નેચરોપથી હોવાની તેમજ Un-Proven Procedure હોવાનું જણાવીને નામંજુર કરેલો હતો.

ત્યારબાદ ફરી વીમો અમલમાં હતો તે દરમ્યાન નયનાબેનને હોસ્પિટલમાં ઇન્ડોર પેશન્ટ તરીકે દાખલ થયેલા. ત્યારબાદ તબીબી સલાહ અનુસાર RT MRMની સર્જરી કરવામાં આવેલ અને જરૂરી ટ્રીટમેન્ટ આપવામાં આવેલ. હોસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવેલ. ત્યારબાદ નયનાબેનનું અવસાન થયું હતું.

ઉપરોકત હોસ્પિટલાઈઝેશન, સર્જરી, મેડીકલ ટ્રીટમેન્ટ, જુદાં-જુદાં ટેસ્ટસ, દવાઓ, ઈજેકશનો વગેરે માટે થઇને નયનાબેનને કુલ ખર્ચ રૂા. 94,215/- થયેલો. જેથી ફરિયાદીએ  વિમાકંપનીનું નિયત ક્લેઇમ ફોર્મ ભરીને વીમાકંપની સમક્ષ ક્લેઈમ કરેલો. સામાવાળાઓએ ફરિયાદવાળા કલેઈમ બાબતે કોઇ જવાબ આપેલ નહી. જેથી ફરિયાદીએ ગ્રાહક કમિશન (એડિશનલ) સમક્ષ ફરિયાદ દાખલ કરાવેલી.

ફરિયાદી તરફે શ્રેયસ દેસાઈ/પ્રાચી અર્પિત દેસાઈ/ઈશાન દેસાઇએ દલીલો કરતા જણાવ્યું હતું કે,નયનાબેને CA Rt Breast થયું હોવાથી સુરત મુકામે કેમોથેરાપીની સારવાર અલગ અલગ તબકકામાં લીધેલ. તથા ત્યારબાદ, સર્જરી પણ કરાવેલ. આમ, ફરિયાદવાળી ટ્રીટમેન્ટ નેચરોપથી ટ્રીટમેન્ટ હતી નહીં, ટ્રીટમેન્ટને સામાવાળા વાળા નેચરોપથી ટ્રીટમેન્ટ કઈ રીતે ગણે છે તે સમજાતુ નથી.  વધુમાં જણાવેલ છે કે, દર્દીને કઈ સારવાર આપવી એ સારવાર કરનાર ડોકટરે જ નકકી કરવાનું હોય છે. સારવાર બાબતમાં દર્દીની મરજી ચાલતી નથી. દર્દીની પરિસ્થિતિ જોઈને દર્દી માટે જે સારવાર ફાયદાકારક હોય તે જ સારવાર ડોકટર દર્દીને આપે છે. આમ, સામાવાળા વીમા કંપનીએ ફરીયાદીનો કલેઈમ ન ચુકવી સેવામાં ખામી, ક્ષતિ અને બેદરકારી દાખવેલ હોઈ, ક્લેઈમની રકમ વ્યાજ સહીત, તેમજ ફરીયાદીને થયેલ માનસિક ત્રાસ-આધાત તેમજ હેરાનગતિના વળતરની રકમ, તથા ફરીયાદ ખર્ચ અપાવવા માંગણી કરી હતી.

સુરત જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમિશન (એડિશનલ)ના ઇન્ચાર્જ પ્રમુખ કે. જે. દસોંદી અને ઇન્ચાર્જ સભ્ય પૂર્વીબેન જોશીએ ફરિયાદ અંશત: મંજૂર કરવાનો હુકમ કરીને ફરિયાદીને ફરિયાદવાળા ક્લેઇમના રૂા. 2,61,445/- વાર્ષિક 9% ના વ્યાજ સહિત તેમજ વળતર/ખર્ચ માટે બીજા રૂપિયા 5,૦૦૦/- સહિત ચૂકવી આપવાનો આદેશ આપતો હુકમ કર્યો છે.