કોવિડ-19 પોઝિટિવનો રિપોર્ટ હોવા છતાં અને ડોકટરની સલાહથી વિમેદાર દર્દી કોવિડની સારવાર માટે હોસ્પિટલમાં દાખલ થયેલ હોવા છતાં તેની સારવાર સંબંધિત કલેઈમ વિમાકંપનીએ વિમેદારને સારવાર દરમ્યાન ઓક્સીજનનું (SPO2)નું level 95% થી 98% હોવાની રેકોર્ડમાં નોંધ હોવાથી હોસ્પિટલમાં દાખલ થવું જરૂરી ન હોવાનું જણાવી કક્લેઈમ નામંજુર કરવામાં વીમાકંપનીના પક્ષે સેવામાં ખામી થઈ હોવાનું જણાવ્યું હતું.
સુરત જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમિશન (એડીશનલ) ના પ્રમુખ ન્યાયાધીશ આર. એલ. ઠકકર અને મેમ્બર પૂર્વીબેન જોષીએ કરેલ હુકમમાં વિમેદારને કલેઈમના રૂા. 1,૦૦,113/- વાર્ષિક 9% વ્યાજસહિત ચૂકવી આપવાનો વિમાકંપનીને આદેશ આપતો હુકમ કર્યો છે.
ફરિયાદીએ એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઈ / પ્રાચી અર્પિત દેસાઈ / ઇશાન શ્રેયસ દેસાઈ મારફત સ્ટાર હેલ્થ એન્ડ એલાઇડ ઇન્સ્યુરન્સ કંપની સમક્ષ દાખલ કરેલી ફરિયાદની વિગત એવી હતી કે, ફરિયાદીએ પોતાનો તથા પત્નીનો Family Health Optima Insurance Plan તરીકે ઓળખાતો વીમો રૂા. 4 લાખનો વીમાકંપનીથી લીધેલો. વીમો સૌપ્રથમ 2019ની સાલમાં સામાવાળાએ માંગ્યા મુજબનું પ્રીમીયમ ચૂકવીને લેવામાં આવેલો. જે ત્યારબાદ, વર્ષોવર્ષ નિયમિત રીતે પ્રિમિયમ ચૂકવીને રીન્યુ કરવામાં આવેલ હતો.
વીમો અમલમાં હતો તે દરમ્યાન એપ્રિલ-2021ના અરસામાં કોવિડ સમયમાં ફરિયાદીને ખાસી, શરદી તેમજ તાવ આવતા સુરત ખાતેની એક હોસ્પિટલમાં ફરિયાદીને ઈન્ડોર પેશન્ટ તરીકે દાખલ કર્યા હતા. ડોક્ટોરે જરૂરી ટેસ્ટ કરાવીને કોવિડ-19 પોઝિટિવ હોવાનું નિદાન કર્યું હતું. ત્યારબાદ જરૂરી ટ્રીટમેન્ટ આપી રજા અપાઇ હતી.
હોસ્પિટલાઇઝેશન, મેડીકલ ટ્રીટમેન્ટ, જુદાં-જુદાં ટેસ્ટસ, દવાઓ, ઈજેક્શનો વગેરે માટે થઈને ફરિયાદીને કુલ ખર્ચ રૂા. 1,00,116/- થયેલો. જેથી ફરિયાદીએ સામાવાળા વીમાકંપનીનું નિયત ક્લેઈમ ફોર્મ ભરીને સામાવાળા વીમાકંપની સમક્ષ ક્લેઈમ કરેલો હતો.
સામાવાળાઓ ફરિયાદીની ફરિયાદવાળી સારવાર અંગેનો સાચો અને વાજબી ક્લેઈમ મંજૂર કરવા જવાબદાર અને બંધાયેલા હતા અને છે. આમ છતા સામાવાળાએ તેમના પત્ર દ્વારા ફરિયાદીનો ક્લેઈમ નામંજૂર કરેલ.
ક્લેઈમ નામંજૂર કરવા માટે વીમાકંપનીએ ફરિયાદીનું ઓકસીજન લેવલ (SPO2) 95% થી 98% ની વચ્ચે રહેતું હોવાની મેડીકલ પેપર્સમાં નોંધ હોવાથી એટલે કે, Mild Infection હોવાથી ફરિયાદીનું હોસ્પિટલમાં દાખલ થવાનું જરૂરી ન હોવાનું જણાવી ક્લેઈમ નામંજૂર કર્યો હતો.
ફરિયાદી તરફે એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઈ / પ્રાચી અર્પિત દેસાઈ / ઈશાન શ્રેયસ દેસાઈએ દલીલોમાં જણાવ્યું હતું કે, ફરિયાદી તરફે હોસ્પિટલાઇઝેશન જરૂરી હોવા બાબતનું ડોક્ટરનું પ્રમાણપત્ર રજૂ થયું હતું જે ન મળવાને કોઇ કારણ ન હતું. દર્દીને હોસ્પિટલમાં દાખલ થવું જરૂરી છે કે કેમ તેનો નિર્ણય ડોક્ટર જ કરી શકે એમ પણ તેમણે રજૂઆત કરી હતી.
સુરત જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમિશન (એડીશનલ) ના પ્રમુખ ન્યાયાધીશ આર. એલ. ઠક્કર તેમજ સભ્ય પૂર્વી વી. જોષી એ આપેલ ચૂકાદામાં ફરિયાદીને ડોક્ટર દ્વારા હોસ્પિટલમાં દાખલ થઈ સારવાર લેવાનું જણાવેલ હોય તેવાં સંજોગોમાં ફરિયાદીનો ક્લેઈમ નામંજુર કરવામાં વિમાકંપનીના પક્ષે સેવામાં ક્ષતિ થયેલ હોવાનું જણાવી ફરિયાદીની ફરિયાદ અંશત: મંજુર કરી ફરિયાદીને ફરિયાદવાળા ક્લેઈમના રૂા. 1,00,113 ફરિયાદની તારીખથી ચૂકવણીની તારીખ સુધીના વાર્ષિક 9% ના વ્યાજસહિત તેમજ વળતર કાર્યવાહી ખર્ચના બીજા રૂા. 5૦૦૦/- સહિત ચૂકવી આપવાનું વીમાકંપનીને આદેશ આપતો હુકમ કર્યો છે.
