હોસ્પિટલે આપેલી પેમેન્ટની રસીદો અને સર્ટિફિકેટને વીમા કંપનીએ માન્ય ન ગણી ક્લેઇમ નકાર્યો, કોર્ટે અપાવ્યો

સુરત. વીમા કંપનીઓ ઘણીવાર ખોટા ટેકનિકલ વાંધા વચકાઓ કાઢીને ક્લેઇમ રીજેકટ કરી દેતી હોય છે જેને કારણે વીમેદાર મુશ્કેલીમાં મુકાઈ જતો હોય છે. આવા જ એક કેસમાં સુરતના એક વીમેદારને ભારતની વિખ્યાત એશીયન હાર્ટ ઈન્સ્ટીટયુટમાં જાણીતા હાર્ટ સર્જન ડો. રામાકાંત પાંડા પાસે કરાવેલ સારવારના ખર્ચ અંગે પોતાના બેંક એકાઉન્ટમાંથી NEFT દ્રારા ચુકવેલ ૨કમ રૂા.૯,૫૧,૪૬૩/- અંગે હોસ્પિટલ દ્રારા લેટર હેડ પર ઈસ્યુ કરવામાં આવેલ ત્રણ કોમ્પ્યુટર જનરેટેડ રસીદો અને ત્યારબાદ પેમેન્ટ પુરેપુરુ મળી ગયેલ હોવાનું હોસ્પિટલ દ્રારા ઈસ્યુ કરવામાં આવેલ સર્ટીફીકેટ વીમા કંપનીએ માન્ય ન રાખી કલેમ રીજેકટ કરવાનું વીમા કંપનીનું કૃત્ય તર્ક સંગત અને ન્યાય સંગત ન હોવાનું જણાવી સુરત જીલ્લા ગ્રાહક કમિશન (મેઈન) ના પ્રમુખ ન્યાયાધીશ પી.પી. મેખિયા અને તીર્થેશ મહેતાએ કલેમની ૨કમ રૂા.૬ લાખ ૮% ના વ્યાજ સહિત તેમજ વળતર + ખર્ચ સહિત બીજા રૂા. ૨૫,૦૦૦/-સહિત ફરિયાદીને ચુકવી આપતો હુકમ કર્યો છે. 

કેસની વિગત મુજબ ફરિયાદીએ એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઈ/પ્રાચી અર્પિત દેસાઈ/ ઈશાન દેસાઈ મારફત યુનિર્વસલ સોમ્પો જનરલ વીમા કંપની લી.(સામાવાળા) વિરૂધ્ધ કરેલ ફરિયાદની વિગત એવી છે કે, ફરિયાદી ૨૦૧૪થી સામાવાળા વીમા કંપનીનો રૂા. ૪ લાખનો હેલ્થ કેર ઇન્સ્યુરન્સ તરીકે ઓળખાતો વીમો ધરાવતા હતા. વીમા અન્વયે ફરિયાદીએ અગાઉ કોઇ કક્લેમ કરેલ ન હોવાથી Cumulative Bonus ના રૂા. ૨ લાખ પણ જમા થયા હતા. એટલે કે વીમાની મળવાપાત્ર રકમ રૂા. ૬ લાખ થઈ હતી. વીમો અમલમાં હતો તે દરમ્યાન ડિસેમ્બર-૨૦૨૧ ના અરસામાં ફરિયાદીને છાતીમાં દુઃખાવો થતાં શહેરઃ મુંબઈ મુકામે આવેલ Asian Heart Institute માં લઇ જવામાં આવેલ અને ત્યાં Dr. Ramakanta Pandaની સલાહ અનુસાર ફરિયાદીને તા. ૦૯/૧૨/૨૦૨૧ ના રોજ ઈન્ડોર પેશન્ટ તરીકે દાખલ કરવામાં આવેલ. તા. ૧૧/૧૨/૨૦૨૧ ના રોજ ફરિયાદીની Bypass સર્જરી કરવામાં આવેલ અને જરૂરી ટ્રીટમેન્ટ પણ આપવામાં આવેલી. અને ત્યારબાદ ફરિયાદીને તા. ૧૮/૧૨/૨૦૨૧ ના રોજ હોસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવેલી. 

હોસ્પિટલાઇઝેશન, સર્જીકલ ટ્રીટમેન્ટ, મેડીકલ ટ્રીટમેન્ટ, જુદાં-જુદાં ટેસ્ટ, દવાઓ, ઈજેક્શનો વગેરે માટે થઈને ફરિયાદીને કુલ ખર્ચ રૂા. ૯,૫૧,૪૬૩/- થયેલો. પરંતુ ફરિયાદીના વીમાની રકમ રૂા. ૪,૦૦,૦૦૦/- અને બોનસની રકમ રૂા. ૨,૦૦,૦૦૦/- હતો. જેથી ફરિયાદીએ સામાવાળા વીમાકંપનીનું નિયત કલેઈમ ફોર્મ ભરીને સામાવાળા નં. (૧) વીમાકંપની સમક્ષ રૂા. ૬,૦૦,૦૦૦/- નો ક્લેઇમ કરેલો. સામાવાળાઓ ફરિયાદીનો ઉપરોક્ત સાચો અને વાજબી ક્લેઇમ મંજૂર કરવા જવાબદાર અને બંધાયેલા હતા અને છે. 

આમ છતા, સામાવાળા વીમા કંપનીએ તા. ૨૩/૨/૨૨ ના રોજના પત્રથી ફરિયાદીનો કલેઈમ નામંજુર કરેલો ફરીયાદીએ હોસ્પીટલમાં કરેલ પેમેન્ટની હોસ્પિટલ દ્વારા આપવામાં આવેલ રસીદ ફરિયાદીએ વીમા કંપની સમક્ષ રજુ કરી ન હોવાનું કારણ આગળ ધરીને કલેમ નામંજુર કરેલો. હોસ્પિટલ દ્રારા ફરિયાદીએ આપવામાં આવેલ રસીદો વીમા કંપનીએ યોગ્ય અને માન્ય ગણી ન હતી. જેથી ફરિયાદીએ ગ્રાહક કમીશન સમક્ષ વીમા કંપની વિરૂધ્ધ ફરિયાદ દાખલ કરી હતી.

ફરિયાદી તરફે એડવોકટ શ્રેયસ દેસાઈ/ પ્રાચી અર્પિત દેસાઈ ઈશાન દેસાઈ એ ગ્રાહક કમીશન સમક્ષ રજુઆત કરતા જણાવ્યુ હતુ કે, એશીયન હાર્ટ ઈન્સ્ટીટયુટ દ્વારા તેમના લેટર હેડ પર કોમ્યુટર જનરેટેડ ૩ રસીદો અનુક્રમે તા.૧૦/૨/૨૦૨૧ ના રોજની રસીદ નં.૧૩૯૬૧૧ વાળી રૂા. ૮,૦૨,૭૦૦/- ની, તા. ૧૬/૧૨/૨૧ ના રોજની રસીદ નં. ૧૪૦૦૯૯ વાળી રૂા.૧,૩૧,૬૨૪/- ની અને તા. ૧૮/૨/૨૧ ના રોજની રસીદ નં.૧૪૦૨૯૦ વાળી રૂા. ૧૭,૧૩૯/- ની રસીદો ઈસ્યુ કરવામાં આવેલ. જેમા જે તે રસીદમાં જણાવેલ પેમેન્ટ NEFT દ્રારા મળેલ હોવાનું પણ જણાવેલ હતુ. તમામ પેમેન્ટ ફરિયાદીનાં બેંક એકાઉન્ટમાંથી હોસ્પિટલના બેંક એકાઉન્ટમાં NEFT થી ટ્રાન્સફર થયેલ હતું. જેથી શંકા રાખવાનું કોઇ કારણ ન હતું. પરંતુ રસીદોને વીમા કંપની માન્ય ન ગણતી હતી. જેથી ફરિયાદીએ એશીયન હાર્ટ ઈન્સ્ટીટયુટ પાસે ૩ રસીદોમાં જણાવેલ પેમેન્ટ મળી ગયેલ હોવાનું સર્ટીફીકેટ પણ મેળવી વીમા કંપની સમક્ષ રજુ કરેલ હતું. આમ છતા, સામાવાળા વીમા કંપનીએ ફરીયાદીને કાયદેસરનો મળવા પાત્ર કલેમ ચુકવેલ ન હતો. જે હકીકતના આધારે વીમા કપંનીના પક્ષે બેદરકારી, સેવામાં ક્ષતિ જણાવી વ્યાજ અને વળતર સહિત કલેમ ચુકવી આપવા દાદ માંગી હતી. 

સુરત જીલ્લા કમીશન (મુખ્ય) ના પ્રમુખ પી.પી. મેખીયા સભ્ય ડો. તીર્થેશ મહેતાએ આપેલા હુકમમાં ફરિયાદી તરફે રજુ થયેલ એશીયન હાર્ટ ઈન્સ્ટીટયુટની ૩ લેટર હેડ પર અપાયેલ કોમ્પુટર જનરેટેડ રસીદો અને પેમેન્ટ મળ્યાના સર્ટીફીકેટ થકી સારવાર કરનાર હોસ્પીટલને પુરેપુરુ પેમેન્ટ કરી દેવામાં આવેલ પુરવાર થતું હોવાનુ ઠરાવ્યુ છે. તેમજ ફરીયાદીનો કલેમ રદ કરવાનું વીમા કંપનીનુ કૃત્ય તર્ક સંગત તેમજ ન્યાય સંગત ન હોવાનું ઠરાવી ફરિયાદીના કલેઈમની રકમ રૂા. ૬,૦૦,૦૦૦/- ૮% ના વ્યાજ સહિત તેમજ શારિરીક માનસિક ત્રાસ માટે ૧૫,૦૦૦/- ના વળતર સહિત તેમજ કાનુની કાર્યવાહીના રૂા. ૧૦,૦૦૦/- સહિત ચુકવી આપવાનો આદેશ આપતો હુકમ કર્યો છે.