હાર્ટની એન્જીયોપ્લાસ્ટી સંબંધી સારવારનો ક્લેઈમ દર્દીને અગાઉથી ડાયાબિટીસ હોય તો...

સુરત, એક મહત્વના ચૂકાદામાં સુરત જીલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમિશન (મુખ્ય)ના પ્રમુખ ન્યાયાધીશ પી.પી.મેખીયા અને સભ્ય તીર્થેશ મહેતાએ હાર્ટની બિમારી અને ડાયાબીટીસની બિમારી વચ્ચે કોઈ સીધો સંબંધ નથી અને તેથી દર્દીની હાર્ટની એન્જીયોપ્લાસ્ટી સંબંધી સારવારનો ઈન્સ્યુરન્સ ક્લેઈમ દર્દીને અગાઉથી ડાયાબીટીસ હોય તો પણ ક્લેઈમ ચૂકવવાનો ઈન્કાર વીમા કંપની કરી શકે નહીં તેવું ઠરાવ્યું. વીમેદારને એન્જીયોપ્લાસ્ટીની સારવારના કલેઈમ ના રૂા. 2,38,977/- વ્યાજ વળતર અને ખર્ચ સહિત ચૂકવી આપવાનો વીમા કંપનીને આદેશ આપતો હૂકમ કર્યો.

કેસની વિગત મુજબ ફરિયાદીએ એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઈ, પ્રાચી અર્પિત દેસાઈ અને ઈશાન શ્રેયસ દેસાઈ, મારફત એક ઈન્સ્યુરન્સ કંપની (સામાવાળા) વિરૂધ્ધ સુરત જીલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમિશન (મુખ્ય) સમક્ષ દાખલ કરાવેલી ફરિયાદમાં જણાવેલું કે ફરિયાદી સને-2006થી  ઈન્સ્યુરન્સ ધરાવતા હતા. ત્યારબાદ, એજન્ટના સૂચનથી વીમો સને-2015નાં અરસામાં તેમણે સામાવાળા વીમા કંપનીમાં પ્રોટેબીલીટી અન્વયે ટ્રાન્સફર કરાવેલી. સામાવાળા વીમા કંપનીના વીમાના 5 માં વીમાના જૂન-૨૦૨૦ ના અરસામાં ફરિયાદીને છાતીમાં દુખાવો થતા શહેર સુરતની હોસ્પિટલમાં ઈન્ડોર પેશન્ટ તરીકે દાખલ થયેલા. જયા ફરિયાદીને Exertional Angina હોવાનું નિદાન થયેલું. ત્યારબાદ, હોસ્પિટલમાં ફરિયાદીની એન્જીયોપ્લાસ્ટીની સર્જીકલ ટ્રીટમેન્ટ કરવામાં આવેલી. હોસ્પિટલે ફરિયાદીના સારવારની રકમ માટે કેશલેશ ધોરણે એપ્રુવર વીમા કંપની પાસે માંગેલું. પરંતુ વીમા કપંનીએ તે માટે ઈન્કાર કરેલું. જેથી સારવારનું કોઈ પૂરેપૂરૂ બીલ રૂા. 2,38,977/- ફરિયાદીએ હોસ્પિટલને ચૂકવી આપેલ. અને ત્યારબાદ, સામાવાળા વીમા કંપની સમક્ષ કલેઈમ કરેલો પરંતુ સામાવાળા વીમા કંપનીએ ફરિયાદીને 5 વર્ષ અગાઉથી ડાયાબીટીસ હોવાનું અને તે હકીકત ફરિયાદીએ વીમો લેતી વખતે છૂપાવી હોવાનું કારણ જણાવી ફરિયાદીનો કલેઈમ ચૂકવવાનો ઈન્કાર કરેલો. જેથી ફરિયાદીએ ગ્રાહક અદાલતના દરવાજા ખખડાવવાની ફરજ પડેલી.

ફરિયાદી તરફે એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઈ, પ્રાચી અર્પિત દેસાઈ અને ઈશાન શ્રેયસ દેસાઈએ દલીલો કરતા જણાવ્યું હતુ કે ફરિયાદીની ફરિયાદવાળી બિમારી Exertional Anginaની હતી. ફરિયાદવાળી બિમારીની જાણ સૌપ્રથમ જુન-2020માં થઈ હતી. જે માટે તબીબી સલાહ અનુસાર  ફરિયાદીએ સર્જરી કરાવેલ અને જરૂરી ટ્રીટમેન્ટ મેળવેલ. વળી, ફરિયાદીએ વીમો લીધા પહેલાં Exertional Angina સબંધિત કોઇ ટ્રીટમેન્ટ લીધેલ નથી. જેથી તે ડીસ્કલોઝ કરવાનો પ્રશ્ન જ ઉદ્ભવતો નથી. વધુમાં, સામાવાળા જણાવે છે તે ડાયાબીટીસને ફરિયાદીની ફરિયાદવાળી બિમારી Exertional Angina સાથે કોઇ સીધો સંબંધ (Nexus) નથી.
વધુમાં, સામાવાળા દ્વારા કોઈ ઈન્વેસ્ટીગેશન કરવામાં આવેલ નથી સામાવાળાને જો કોઈ વિશે માહિતી કે ખુલાસાની જરૂર હોત તો સામાવાળા, ફરિયાદીને યા ટ્રીટીંગ ડોકટરને પૂછી શકયા હોત પરંતુ સામાવાળાએ તેમ પણ કર્યુ નથી. તેમજ ડોક્ટરની એફીડેવીટ પણ કરાવી નથી. અને, માત્ર અનુમાન આધારે ફરિયાદવાળો ક્લેઇમ નકાર્યો છે. આમ સામાવાળાએ ફરિયાદીનો સાચો અને વ્યાજબી ક્લેઈમ ખોટી અને ગેરવાજબી રીતે નામંજુર કરેલ છે.

સુરત જિલ્લા ગ્રાહક કમિશનના પ્રમુખ પી.પી. મેખિયા અને સભ્ય ડો. તીર્થેશ મહેતાએ કરેલ હૂકમમાં ડાયાબીટીસ એક લાઈફસ્ટાઈલ ડીસીસ છે. ફરિયાદીની બિમારી અને ડાયાબીટીસ વચ્ચે કોઈ અનિવાર્ય નથી. એવા કારણપર આવી ફરિયાદનો કલેઈમ રદ કરવાને વીમા કંપનીનું કૃત્ય ન્યાય સંગત ન હોવાનુ ઠરાવી સામાવાળા વીમા કંપનીએ ફરિયાદીને રૂા. 2,38,977/- વાર્ષિક 8% ના વ્યાજ સહિત તેમજ ત્રાસ અને હેરાનગતિનાં વળતરનાં 8,૦૦૦/- અને ફરિયાદીના ખર્ચનાં રૂા. 6,૦૦૦/- સહિત ચૂકવી આપવાનો આદેશ કરતો હૂકમ કર્યો છે.